保险公司未尽提示说明义务，拒赔？法院判了！|播资讯

因不了解复杂冗长的保险合同条款遭到拒赔？因看不懂保险专有名词而对保险产品产生误解？近期，上海市宝山区人民法院在审理一起涉互联网平台投保的人身保险合同纠纷案件时，针对保险公司未尽到引起投保人注意的提示义务却主张免赔额的情形依法作出裁判，案件一出便引起关注。

(资料图片)

在这起案件中，侯先生在某网络平台投保了一款由某保险公司实际承保的互联网健康保险。保险期间，侯先生患病住院接受治疗，并购买辅助医疗器械。但在向保险公司申请理赔时，侯先生遭到了拒绝。保险公司认为，侯先生接受的治疗措施及购买的医疗器械不属于理赔范围，即便属于理赔范围，也应当扣除。

被拒赔后，侯先生认为，保险公司并没有对1万元的免赔额尽到充分的提示说明义务。通过网络投保时，消费者只有通过滚动页面才能看到关于免赔额的信息，而侯先生在下单时并未注意到相应的免赔额条款，该条款不应对其生效。

上海市宝山区人民法院经审理认为，侯先生接受的治疗措施及购买的医疗器械属于双方保险合同约定的理赔范围，被告保险公司应予赔付。本案的争议焦点为保险公司是否对免赔额条款尽到了充分的提示说明义务。

事实上，免赔额条款在保险合同中普遍存在，属于免除保险公司责任的条款。免赔额条款虽然与免责条款不同，但在本质上属于免除保险公司责任的条款，应该参考免责条款处理。对于此类条款，保险公司必须对投保人尽到充分的提示说明义务，才对投保人生效。

在此案中，侯先生只有通过滚动页面才能看到关于免赔额的信息，保险公司没有作出足以引起侯先生注意的提示和以书面或口头形式作出明确说明，不能证明侯先生在下单时明确知晓免赔额条款，故该条款对侯先生无效。因此，上海市宝山区人民法院依法判决支持了侯先生的理赔诉求。

随着互联网保险的快速发展，“80后”“90后”成为保险消费主力，越来越多的消费者倾向于在互联网购买保险。但是，即便是互联网上年轻的“80后”“90后”，也较难在让人眼花缭乱的产品宣传页面和动辄几十页的保险合同中找到关键的免责条款。这些有意无意“藏起来”的条款和本就难以理解的保险合同，让部分消费者的理赔之路阻碍重重，也使得互联网保险投诉率居高不下。

这既有保险业整体普遍存在的共性问题，也有互联网保险自身特征带来的个性问题。中国人民大学国际货币研究所研究员陈佳对《金融时报》记者说：“这类问题成因比较复杂，但根源出在保险机构，其产品研发与服务质效跟不上消费者的新要求，造成当前整个保险市场供求关系不平衡，供给侧定价难、产品少，需求侧则保险贵、理赔难。”

具体而言，陈佳认为，一方面，保险业肩负着服务实体经济、提供风险减量服务、提高个人风险保障三方面责任，这对保险公司的产品设计能力、市场定价能力与服务网络维护能力都提出了更高、更新、更细的要求。另一方面，尽管大量理赔不顺畅案件的矛头都指向保险机构主体责任缺失，但实际上，部分案件存在逆向选择。另外，当前保险业不断扩大对新需求、新市场主体的保障范围，很多领域没有案例可循，需要摸着石头过河。

“上述案例的产生，根源在于保险公司忽略了对消费者的提示责任和义务，缺乏诚信经营意识和合规意识。”看懂App联合创始人由曦告诉《金融时报》记者。

中国社会科学院金融研究所、中国社会科学院保险与经济发展研究中心近日发布的《2023年互联网保险理赔创新服务研究报告》预计，到2030年，互联网保险的保费收入将比2022年增长近6倍，或将超过2.85万亿元，通过互联网渠道销售并完成理赔的金额将接近1万亿元。面对即将到来的庞大市场，互联网保险产品的提供者、销售者、监管者都应从自身出发，积极推动互联网保险规范发展。

为了更好地保护保险消费者的切身利益，上海市宝山区人民法院向被告保险公司制发《司法建议书》，督促其依法合规经营。一是在互联网平台销售保险产品时，应在销售页面将免赔额条款作为单独页面展示，并设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识；二是加强业务人员对法律、司法解释相关规定的学习，完善对互联网平台保险产品的合规管理。

陈佳建议，应根据互联网保险业态和产品特点，依靠大数据识别风险点，在科技层面做好微观风险点的防控。“针对互联网保险产品的细节问题，需要加强对保险产品的审查和监管，规范保险合同的内容和条款，提高消费者的知情权和选择权。同时，加强对保险公司的监管和执法力度，提高保险公司的诚信经营和合规意识。”由曦说。